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La Lombalgia: Inquadramento Diagnostico e Strategie Terapeutiche
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Introduzione
Il mal di schiena rappresenta una delle cause più frequenti di consultazione del Medico di Medicina Generale, costituendo circa il 20% degli accessi per disturbi osteoarticolari. La prevalenza nella popolazione è stimata tra il 12% e il 35%, e fino al 70% delle persone sperimenta almeno un episodio nella vita. Sebbene in alcuni casi possa essere espressione di patologie rilevanti, nel 90% dei casi la lombalgia è aspecifica, benigna e autolimitante.
Il presente dossier offre raccomandazioni evidence-based sulla gestione clinica della lombalgia, con particolare attenzione agli aspetti diagnostici e terapeutici. Non vengono trattate cervicalgie, lombalgia occupazionale e lombalgia in gravidanza.
Inquadramento Diagnostico
Come va inquadrato il paziente con lombalgia?
Il parametro cardine per l’inquadramento è la durata del dolore:
- Lombalgia acuta/subacuta: durata inferiore a 3 mesi
- Lombalgia cronica: durata superiore a 12 settimane
La distinzione tra acuta e subacuta varia tra linee guida, ma tutte concordano nel definire cronica la lombalgia oltre i tre mesi.
Segnali d’allarme (“Red Flags”)
Alcuni elementi clinici suggeriscono la necessità di approfondimenti diagnostici urgenti per escludere patologie severe.
| Red Flags – Segni di Allarme | |
|---|---|
| Età > 55 anni | Storia di neoplasia |
| Calo ponderale | Febbre |
| Uso endovenoso di droghe | Deficit motori progressivi |
| Ritenzione urinaria | Incontinenza fecale |
| Anestesia a sella | Trauma maggiore |
Fattori di rischio di cronicizzazione (“Yellow Flags”)
I fattori psicosociali influiscono in modo significativo sull’evoluzione della lombalgia.
| Categoria | Esempi |
|---|---|
| Convinzioni | Paura del movimento, credenze catastrofiche |
| Comportamenti | Riposo eccessivo, riduzione delle attività quotidiane |
| Emozioni | Ansia, depressione |
| Fattori familiari | Atteggiamenti iperprotettivi |
| Lavoro | Carico biomeccanico elevato, scarsa soddisfazione lavorativa |
Quando sono utili RX, TAC o RMN?
- Presenza di segnali di allarme (red flags)
- Dolore persistente oltre 4 settimane
L’imaging precoce non migliora gli esiti clinici e spesso rileva anomalie asintomatiche. La radiologia tradizionale è indicata nei sospetti di frattura; TAC e RMN vanno riservate ai casi selezionati.
Terapia Farmacologica
Farmaci di prima e seconda linea
| Categoria | Note di efficacia |
|---|---|
| Paracetamolo | Farmaco di prima scelta. Efficacia paragonabile ai FANS nella forma acuta. Dose consigliata: 2–4 g/die. |
| FANS | Efficaci nella lombalgia acuta e cronica. Seconda linea dopo il paracetamolo. Valutare rischi gastrointestinali, cardiovascolari e renali. |
| Oppioidi deboli | Possibili in caso di risposta insufficiente a paracetamolo e FANS. Attenzione agli effetti avversi. |
| Miorilassanti | Efficacia modesta e limitata nel tempo. |
| Corticosteroidi sistemici | Non raccomandati, evidenze insufficienti. |
| Vitamina B12 | Evidenze attualmente insufficienti. |
Terapie Non Farmacologiche
| Intervento | Evidenza |
|---|---|
| Attività fisica | Modesta efficacia; utile anche nella prevenzione delle recidive |
| Applicazione di calore | Utile a breve termine |
| Manipolazioni spinali | Efficacia sovrapponibile agli analgesici |
| Massaggi | Moderatamente efficaci nella lombalgia cronica |
| Agopuntura | Efficace a breve termine nelle forme croniche |
| Trazioni / TENS | Evidenze insufficienti |
Terapia Chirurgica
La chirurgia è indicata nei seguenti casi:
- Sospetta sindrome della cauda equina
- Deficit neurologici progressivi
- Mancata risposta alla terapia conservativa in un periodo compreso tra 1 mese e 2 anni
Prevenzione delle Recidive
- Attività fisica: utile, anche se non è definita la tipologia ideale
- Back school: efficace solo nel breve termine e con programmi intensivi
- Plantari, sollevamento pesi, cessazione del fumo: non mostrano efficacia specifica nella prevenzione della lombalgia