Note AIFA

Premessa

Le Note per l’appropriatezza rappresentano ancora oggi (dal 1993, anno della loro introduzione) uno dei terreni dove è stato maggiormente sperimentato il tentativo di far incontrare le scelte regolatorie con le prove di efficacia presenti in letteratura. La necessità di uno strumento regolatorio di questo tipo risiede soprattutto nel cercare di rispondere ad una doppia esigenza: da una parte garantire l’accesso a tutti i farmaci ritenuti essenziali ed efficienti per le malattie croniche ed epidemiologicamente rilevanti e dall’altra governare le nuove indicazioni dei medicinali registrati per il mercato nazionale ed europeo ma che non sempre garantiscono un vantaggio terapeutico rispetto alle scelte di cura esistenti. 

Ogni Nota è composta da una parte regolatoria (executive summary) che indica le limitazioni di prescrivibilità all’interno delle indicazioni registrate dei diversi farmaci coinvolti. A ciò si aggiunge una sezione che motiva le decisioni regolatorie commentando il contesto (background) e le prove di efficacia. È stata introdotta una sezione per le particolari avvertenze che dovrebbero guidare l’applicazione della prescrizione appropriata di questi farmaci. 
Ove viene specificato che la rimborsabilità dei medicinali inclusi nella nota è soggetta alla definizione di una diagnosi e di un piano terapeutico da parte di un medico specialista operante in un centro specializzato, si intende che quest’ultimo viene trasmesso in copia al medico di medicina generale e al settore farmaceutico della ASL di appartenenza del paziente. 

In ogni caso il contenuto delle Note AIFA non modifica, né può modificare, le informazioni contenute nella scheda tecnica delle singole specialità medicinali. Inoltre, le Note AIFA non hanno valore retroattivo e quindi non incidono sui trattamenti iniziati precedentemente e fino al successivo controllo da parte del medico o della struttura specialistica. 

Le Note AIFA

Nel BIF n. 5-6/2009, è stato pubblicato un aggiornamento ancora valido delle Note AIFA 2006-2007. Successivamente alla sua pubblicazione, le modifiche delle Note sono state pubblicate esclusivamente in Gazzetta Ufficiale ed hanno riguardato: 

ANNO 2010
• modifica della Nota 74 (G.U. n. 113 del 17.05.2010 e n. 198 del 16.06.2010);
• modifica della Nota 91 (G.U. n. 265 del 12.11.2010);
• modifica della Nota 36 e della Nota 39 (G.U. n. 270 del 18.11.2010);
• modifica della Nota 75 (G.U. n. 279 del 29.11.2010);
• abolizione della Nota 78 (G.U. n. 284 del 04.12.2010);

ANNO 2011
• abolizione della Nota 59 (G.U. n. 104 del 06.05.2011);
• abolizione della Nota 10 (G.U. n. 105 del 07.05.2011);
• abolizione della Nota 76 (G.U. n. 106 del 09.05.2011);
• modifica della Nota 79 (G.U. n. 137 del 15.06.2011);
• modifica della Nota 56 (G.U. n. 150 del 30.06.2011);
• introduzione della nuova Nota 13 (G.U. n. 163 del 15.07.2011) e successivi chiarimenti AIFA (www.agenziafarmaco.gov.it). I chiarimenti interessanti ai fini della prescrizione riguardano: la rimborsabilità degli omega 3 per il trattamento delle iperlipidemie e per la prevenzione secondaria nel paziente con pregresso infarto del miocardio, la prescrizione di ezetimibe come monoterapia e in associazione fissa con statina, la prescrizione di fibrati nel pazienti con insufficienza renale cronica e la rimborsabilità degli omega 3 nelle iperlipidemie indotte da farmaci.

ANNO 2012
• istituzione della nuova Nota 92 (G.U. n. 128 del 04.06.2012);
• modifica della Nota 66 (G.U. n. 197 del 24.08.2012).

Tutte le Note AIFA

Nota 1

Definisce quando la gastroprotezione con inibitori di pompa protonica o antagonisti H2 è rimborsabile per prevenire e trattare le complicanze gastroduodenali. Identifica i pazienti a rischio (uso di FANS/ASA, età avanzata, pregressa ulcera) e raccomanda durata minima efficace, rivalutazione periodica e strategie di deprescribing per evitare trattamenti cronici non necessari.

Nota 2 (abolita)

Abrogata il 7 agosto 2025. In passato riguardava l’uso di acidi biliari in alcune patologie epatobiliari selezionate. L’abrogazione ha rimosso i vincoli prescrittivi, consentendo la gestione dei farmaci secondo la loro classe di rimborsabilità e le indicazioni approvate. Mantenuta a fini storici e di riferimento per vecchie pubblicazioni.

Nota 4 (abolita)

Abrogata il 7 agosto 2025. Trattava farmaci per il dolore neuropatico come gabapentin, pregabalin e duloxetina, con limitazioni specifiche di prescrizione. L’abrogazione ha eliminato tali vincoli, riportando l’uso dei medicinali al normale regime di rimborsabilità e alle valutazioni cliniche individuali. Conservata per coerenza editoriale.

Nota 13

Stabilisce i criteri per la prescrizione rimborsata dei farmaci ipolipemizzanti, come statine, fibrati, ezetimibe e omega-3, nelle dislipidemie. Regola l’uso in prevenzione primaria e secondaria, basandosi sul rischio cardiovascolare globale e sui livelli di colesterolo LDL. Promuove un impiego personalizzato e costo-efficace, con rivalutazione periodica.

Nota 15

Regola l’uso rimborsabile dell’albumina umana in condizioni selezionate, come paracentesi a grande volume, shock ipovolemico refrattario e complicanze in epatopatia. Promuove l’impiego appropriato, con dosaggi adeguati e monitoraggio clinico-laboratoristico, scoraggiando l’uso routinario o inappropriato.

Nota 28

Delimita la rimborsabilità dei trattamenti orexigeni e anabolizzanti utilizzati per cachessia, anoressia o stati catabolici in alcune patologie. Richiede una valutazione multidimensionale e una chiara definizione degli obiettivi terapeutici, prevedendo la sospensione del trattamento in assenza di beneficio clinico.

Nota 31

Definisce criteri e limiti per l’uso rimborsato degli antitussivi e adiuvanti. Distingue tra tosse acuta, subacuta e cronica, raccomandando l’impiego solo quando necessario e per periodi limitati. Evita il trattamento sintomatico indiscriminato, soprattutto nei bambini.

Nota 36

Stabilisce i criteri di rimborsabilità della terapia sostitutiva con testosterone nell’ipogonadismo maschile. Richiede una diagnosi documentata, controlli periodici di sicurezza e rivalutazione dell’efficacia clinica, evitando uso improprio in uomini con livelli ormonali normali.

Nota 39

Riguarda il trattamento del deficit di ormone della crescita in età pediatrica e adulta. Definisce criteri diagnostici, condizioni di rimborsabilità, dosi e monitoraggio clinico, con rivalutazioni periodiche di efficacia e sicurezza nei centri specialistici accreditati.

Nota 41 (abolita)

Abrogata il 7 agosto 2025. Si riferiva all’impiego della calcitonina in alcune patologie osteo-metaboliche. È stata rimossa in seguito alle revisioni sul profilo rischio-beneficio e sostituita da Note più aggiornate e linee guida cliniche per la gestione dell’osteoporosi.

Nota 42

Definisce gli impieghi rimborsabili storici di farmaci per le malattie dell’osso, come i primi bisfosfonati, in indicazioni selezionate. Sottolinea l’importanza di un uso appropriato e del monitoraggio clinico degli esiti terapeutici.

Nota 48

Stabilisce la rimborsabilità degli inibitori di pompa protonica e degli antagonisti H2 per malattia peptica, reflusso e prevenzione del danno gastroduodenale da FANS o aspirina. Indica durata minima, step-down terapeutico e rivalutazione per evitare trattamenti cronici non giustificati.

Nota 51

Definisce i criteri di rimborsabilità per terapie ginecologiche utilizzate in endometriosi e fibromi uterini. Include analoghi e antagonisti del GnRH, modulatori ormonali e indicazioni su durata, monitoraggio e gestione integrata medico-chirurgica.

Nota 55

Delimita la rimborsabilità degli antibiotici parenterali per infezioni gravi, favorendo la stewardship antimicrobica. Prevede de-escalation, adeguamento all’antibiogramma e durata ottimale per contenere resistenze e ridurre eventi avversi.

Nota 56

Completa il quadro per altri antibiotici sistemici, includendo molecole mirate a patogeni difficili o specifiche situazioni cliniche. Promuove l’appropriatezza prescrittiva, la sorveglianza microbiologica e la transizione a terapia orale quando possibile.

Nota 65

Riguarda la rimborsabilità dei farmaci modificanti il decorso della sclerosi multipla. Definisce criteri d’accesso basati su fenotipo, attività di malattia e profilo di rischio, con monitoraggio clinico e strumentale nei centri specialistici.

Nota 66

Stabilisce criteri di rimborsabilità per FANS e inibitori COX-2 selettivi in pazienti con dolore infiammatorio e profili di rischio gastrointestinali o cardiovascolari. Raccomanda l’uso alla dose minima efficace e la gastroprotezione quando indicata.

Nota 74

Definisce le condizioni di rimborsabilità dei farmaci impiegati nella procreazione medicalmente assistita, come gonadotropine e modulatori del GnRH. Prevede criteri di eleggibilità, limiti di età e monitoraggio della risposta terapeutica nei centri accreditati.

Nota 75

Regola la rimborsabilità delle terapie per la disfunzione erettile, come inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 o alprostadil, in presenza di patologie documentate. Esclude l’uso a fini ricreativi e richiede monitoraggio medico dell’efficacia e della sicurezza.

Nota 79

Costituisce la principale cornice normativa per i trattamenti dell’osteoporosi e della fragilità ossea. Include bisfosfonati, denosumab, teriparatide e romosozumab, con criteri per selezione dei pazienti, durata della terapia e monitoraggio densitometrico.

Nota 82

Riguarda la rimborsabilità degli antagonisti dei leucotrieni per l’asma, come montelukast e zafirlukast. Indica i casi in cui l’uso è appropriato (scarsa risposta agli steroidi inalatori o fenotipi infiammatori specifici) e la necessità di rivalutazione clinica.

Nota 83

Definisce la rimborsabilità dei colliri e gel a base di carbomer nella secchezza oculare. Stabilisce criteri di uso appropriato nei casi di cheratocongiuntivite secca o sindrome di Sjögren e raccomanda monitoraggio periodico.

Nota 84

Regola l’uso rimborsabile degli antivirali per le infezioni da Herpes simplex e zoster in pazienti immunodepressi o con complicanze neurologiche. Definisce criteri di eleggibilità, durata della terapia e monitoraggio clinico.

Nota 85

Stabilisce criteri di rimborsabilità per i farmaci usati nella demenza, come donepezil, galantamina, rivastigmina e memantina. Specifica le forme cliniche eleggibili e la necessità di valutazione cognitiva e comportamentale periodica.

Nota 87

Definisce la rimborsabilità dei farmaci per la vescica iperattiva e l’incontinenza urinaria, come solifenacina, tolterodina e fesoterodina. Promuove l’integrazione della terapia farmacologica con interventi comportamentali e fisioterapici.

Nota 88

Regola la rimborsabilità dei corticosteroidi topici in dermatologia. Definisce potenza, durata e sede di applicazione in base alla patologia, raccomandando cicli brevi e personalizzati per prevenire effetti avversi.

Nota 89

Inquadra la rimborsabilità degli antistaminici sistemici per rinite allergica e orticaria. Prevede uso in pazienti con sintomi persistenti o refrattari alle terapie topiche e raccomanda l’impiego di molecole di seconda generazione.

Nota 90

Delimita l’uso rimborsabile dei farmaci per la stipsi indotta da oppioidi, come naloxegol, metilnaltrexone e naldemedina, nei pazienti non responsivi ai lassativi convenzionali. Indica durata e monitoraggio della terapia.

Nota 91

Riguarda la gotta e la rimborsabilità dei farmaci ipouricemizzanti come allopurinolo e febuxostat. Stabilisce criteri basati su frequenza degli attacchi, presenza di tofi e danno articolare o renale.

Nota 92

Definisce la rimborsabilità della benzilpenicillina benzatinica per profilassi e trattamento di infezioni specifiche come sifilide e febbre reumatica. Raccomanda corretta somministrazione, sorveglianza allergologica e aderenza terapeutica.

Nota 93 (abolita)

Abrogata nel gennaio 2024. Trattava il midazolam oromucosale per la gestione delle crisi convulsive in ambito extraospedaliero. L’abrogazione ha eliminato i vincoli prescrittivi, mantenendo la prescrizione secondo le indicazioni autorizzate.

Nota 95

Definisce criteri di rimborsabilità per i trattamenti topici della cheratosi attinica, come diclofenac, fluorouracile e tirbanibulina. Indica l’approccio per numero e sede delle lesioni e il follow-up dermatologico.

Nota 96

Regola l’uso rimborsabile della vitamina D e dei suoi metaboliti per la prevenzione e il trattamento dei deficit documentati. Specifica dosi, durata e controlli clinici e scoraggia l’uso empirico in assenza di indicazione.

Nota 98

Riguarda la rimborsabilità dei farmaci anti-VEGF intravitreali per degenerazione maculare senile e edemi maculari. Definisce criteri di eleggibilità, frequenza di trattamento e rivalutazione dell’efficacia visiva.

Nota 99

Definisce le condizioni di rimborsabilità dei broncodilatatori e delle combinazioni inalatorie per la BPCO. Stabilisce i criteri per LABA, LAMA, ICS e terapie combinate in base a gravità, sintomi e rischio di riacutizzazioni.

Nota 100

Delimita i criteri di rimborsabilità dei farmaci per il diabete di tipo 2, tra cui SGLT2-inibitori, DPP-4-inibitori e agonisti GLP-1. Prevede personalizzazione del trattamento secondo profilo glicemico, rischio cardiovascolare e funzione renale.

Nota 101

Stabilisce le condizioni di rimborsabilità degli anticoagulanti orali per la prevenzione e il trattamento del tromboembolismo venoso, includendo antagonisti della vitamina K e nuovi anticoagulanti diretti. Definisce durata e monitoraggio della terapia.

Note abolite o integrate

Le Note 2, 4, 41, 52, 63, 72, 77, 81, 93, 94 e 97 sono state abrogate o integrate in provvedimenti successivi. La loro eliminazione riflette l’evoluzione delle conoscenze cliniche e l’aggiornamento delle strategie terapeutiche del Servizio Sanitario Nazionale. I contenuti rilevanti sono stati incorporati in Note più recenti e in linee guida ufficiali aggiornate.

Ultimo aggiornamento editoriale: ottobre 2025.