Paracetamolo/Tramadolo nel Dolore Acuto Lieve-Moderato

Nota editoriale: contenuto aggiornato il 1 dicembre 2025 sulla base di evidenze e linee guida disponibili fino a questa data.

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Il nostro giudizio (aggiornato al 2025)

Nel trattamento del dolore acuto lieve-moderato, l’associazione paracetamolo/tramadolo rappresenta un’opzione efficace, ma:

• non mostra vantaggi clinicamente rilevanti rispetto alle terapie standard basate su paracetamolo e/o FANS;
• è più costosa rispetto al paracetamolo, ai FANS e all’associazione paracetamolo/codeina;
• comporta i rischi tipici di un oppioide (seppur “debole”), inclusi dipendenza, sindrome serotoninergica e crisi convulsive, soprattutto in pazienti politrattati.

Alla luce delle evidenze disponibili fino al 2025, il suo impiego dovrebbe essere limitato a casi selezionati in cui:

• paracetamolo e FANS, da soli o in associazione, sono inefficaci o controindicati;
• è necessario ricorrere a un oppioide debole per brevi periodi, nell’ambito di una strategia di analgesia multimodale.

Paracetamolo/Tramadolo

Indicazioni: trattamento sintomatico del dolore acuto da lieve a moderato.

Classe terapeutica: Oppioidi – N02AX52.

Specialità (Italia): Kolibri®, Patrol® (Alfa Wassermann).

Formulazione: 325 mg di paracetamolo + 37,5 mg di tramadolo per compressa.

Regime: Classe C; ricetta non ripetibile; procedura nazionale.

Profilo farmacologico

Il paracetamolo è un analgesico non oppioide, indicato per il dolore lieve-moderato, con meccanismo d’azione centrale non completamente definito. Il tramadolo è un oppioide ad azione centrale con debole affinità per i recettori µ e attività aggiuntiva sul sistema monoaminergico (inibizione del reuptake di noradrenalina e aumento del rilascio di serotonina).

La combinazione a dose fissa mira a ottenere:

• un inizio rapido dell’effetto analgesico (paracetamolo);
• un effetto più duraturo grazie al tramadolo;
• un effetto potenzialmente additivo o sinergico a dosaggi inferiori dei singoli componenti.

Posologia

La dose iniziale raccomandata nell’adulto è di 2 compresse. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 8 compresse/die, con un intervallo minimo di 6 ore tra le somministrazioni.

Dato il rischio di eventi avversi dose-correlati, è raccomandabile:

• utilizzare la dose minima efficace per il più breve tempo possibile;
• valutare attentamente funzione renale, epatica e il profilo di co-prescrizione (antidepressivi, benzodiazepine, altri oppioidi).

Efficacia clinica (aggiornamento)

Dolore acuto post-estrazione dentaria

Gli RCT storici hanno documentato che l’associazione paracetamolo/tramadolo:

• è superiore al placebo e alle monoterapie (paracetamolo o tramadolo) in termini di sollievo dal dolore nelle prime ore;
• mostra un esordio di azione rapido (circa 15–20 minuti) e una durata dell’effetto di circa 5 ore;
• non risulta superiore a ibuprofene 400 mg nel controllo del dolore post-estrazione dentaria.

Dolore post-chirurgia ortopedica e addominale

Studi comparativi hanno mostrato un’efficacia sovrapponibile tra paracetamolo/tramadolo e paracetamolo/codeina nel dolore post-operatorio ortopedico e addominale, a parità di dosi analgesiche equivalenti.

Dolore acuto post-operatorio e muscolo-scheletrico

Meta-analisi e revisioni successive hanno confermato che:

• le associazioni oppioide + paracetamolo possono offrire un beneficio analgesico modesto rispetto al solo paracetamolo nelle prime 24 ore;
• non vi è un chiaro vantaggio rispetto a schemi basati su FANS (es. ibuprofene) per la maggior parte dei dolori acuti post-operatori o muscolo-scheletrici;
• l’uso reiterato oltre pochi giorni non migliora ulteriormente gli esiti e aumenta la probabilità di reazioni avverse.

Confronto con altre opzioni

Sicurezza e tollerabilità (aggiornamento)

Gli effetti indesiderati più comuni dell’associazione paracetamolo/tramadolo comprendono:

• Nausea, vomito (più frequenti rispetto al solo paracetamolo o a ibuprofene);
• Capogiri, sedazione, cefalea;
• Stipsi (meno frequente rispetto a paracetamolo/codeina, ma comunque presente).

Rischi specifici legati al tramadolo

Le evidenze più recenti e le segnalazioni post-marketing hanno rafforzato l’attenzione su:

• Crisi convulsive, soprattutto a dosi elevate o in pazienti con predisposizione / terapia concomitante che riduce la soglia convulsiva;
• Sindrome serotoninergica in associazione a farmaci serotoninergici (SSRI, SNRI, TCA, IMAO, linezolid, triptani, altri oppioidi con attività serotoninergica);
• Depressione respiratoria in co-prescrizione con benzodiazepine, altri oppioidi o sedativi del SNC;
• Ipoglicemia e iponatriemia segnalate in alcuni studi osservazionali;
• Dipendenza, tolleranza e abuso, sebbene il rischio sia inferiore a quello degli oppioidi forti, ma non trascurabile.

L’associazione è controindicata in caso di grave insufficienza renale o epatica e deve essere utilizzata con particolare cautela negli anziani, nei pazienti con comorbilità cardiovascolari, respiratorie o neurologiche e in presenza di politerapia.

Visto dalle linee guida e dai documenti regolatori (2020–2025)

Le linee guida internazionali sul dolore acuto e i documenti regolatori europei:

• mantengono paracetamolo e FANS come terapia di riferimento per il dolore acuto lieve-moderato;
• collocano l’associazione paracetamolo/tramadolo come opzione di secondo gradino (step II) del “pain ladder” OMS, da utilizzare per periodi brevi in pazienti selezionati;
• ribadiscono l’importanza di strategie di analgesia multimodale con uso prudente e limitato degli oppioidi;
• confermano un rapporto beneficio/rischio complessivamente favorevole nelle indicazioni autorizzate, a condizione di rispettare controindicazioni, avvertenze e durata raccomandata.

Conclusioni pratiche (aggiornate al 2025)

• Per il dolore acuto lieve-moderato, paracetamolo (eventualmente associato a un FANS) rimane l’opzione di prima scelta.
• L’associazione paracetamolo/tramadolo è efficace ma non superiore alle alternative standard e risulta più costosa.
• Il suo impiego è da riservare a casi selezionati (FANS controindicati o inefficaci, necessità di un oppioide debole) e per durate molto brevi.
• È essenziale una valutazione individuale dei fattori di rischio (età, comorbilità, terapia concomitante) e un attento monitoraggio di eventi avversi potenzialmente gravi (crisi convulsive, sindrome serotoninergica, depressione respiratoria).